全国フォーラム（第２回）
医療安全全国共同行動 全国フォーラム（第２回）が終了いたしました。
多数のご参加、まことにありがとうございました。
医療安全全国共同行動 全国フォーラム
日時：平成21年5月30日（土）
会場：日本教育会館
主催：医療安全全国共同行動推進会議
後援：厚生労働省、全国知事会
ポスター（1MB）
全体セッション 13:30～16:15
開会の辞 高久史麿（共同行動推進会議議長）
挨拶 日本病院団体協議会、日本医師会、日本歯科医師会、
日本看護協会、臨床工学技士会
特別講演 「英国における改善の指標－標準化病院死亡比の活用ほか」
講師 Prof./Sir Brian Jarman （ロンドン大学名誉教授・前英国医師会長）
資料
共同行動への応援メッセージ（演奏 ジュスカ・グランペール）
パネル討議「医療安全の評価と“視える化”について」
ワークショップ（8分科会）9:00～12:30
行動目標 1： 危険薬の誤投与防止
- BP1 危険薬の啓発と危険薬リストの作成・周知、BP6 注射指示の標準化
仙台医療センター薬剤科 西村 康人 - BP2 高濃度カリウム塩注、高張食塩注の病棟保管の廃止、BP10 投薬に関する患者取り違え防止策の徹底、BP11 輸液ポンプ、シリンジポンプの操作等の標準化と教育
成田赤十字病院検査部 脇田 久 - BP3 採用薬品の見直し、BP12 入院時持込薬の安全管理
公立陶生病院薬剤部 中村 直人 - BP4 類似薬の警告と区分保管、BP12 入院時持込薬の安全管理
武蔵野赤十字病院薬剤部 浜田 吉昭 - BP4 類似薬の警告と区分保管、BP9 払出しと与薬のユニットドース化、BP14 経口用液剤の計量シリンジの使用方法の標準化と周知
佐久総合病院医療安全管理室 篠原 裕子 - 医薬品に関する安全管理の進め方
神戸大学医学部附属病院医療の質・安全管理部 江原 一雅
資料 - 改善活動の進め方 ―ＱＣ手法を用いＰＤＣＡサイクルをまわす―
医療法人宝生会ＰＬ病院医療安全管理室 井上 恵実 - BP5 救急カートの整備、BP6 注射指示の標準化、BP7 インスリンスライディングスケールの標準化、BP13 アレルギーおよび禁忌情報の明示と確認方法の標準化
弘前大学医学部附属病院医療安全推進室 新岡 丈典 - BP8 散剤および水剤のコンピューテッド調剤監査システムの導入、BP15 抗がん剤の治療プロトコールの院内登録制度、BP16 薬剤部での注射ミキシング
東北大学病院薬剤部 久道 周彦
目標2：周術期肺塞栓症の予防
- 東邦大学医療センター佐倉病院における静脈血栓塞栓症予防の取り組み
東邦大学医療センター佐倉病院 菅野 敬之 - 県西部浜松医療センターにおける静脈血栓塞栓症予防・患者発生時対応に関する組織的な取り組み
県西部浜松医療センター 小林 隆夫
資料１ 資料２ - 新しい抗凝固薬のもとでの肺塞栓症予防の取り組み2
自治医科大学さいたま医療センター 大塚 裕史
資料 - 第8回ACCP予防ガイドラインとわが国の予防ガイドライン
近畿大学 保田 知生
目標3a：危険手技の安全な実施（経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底）
- 経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底―有害事象の現状と推奨対策の提案理由－
滋賀医科大学医学部付属病院 坂口 美佐 - 各病院の実践報告・質疑
元NTT東日本東北病院 /NTT東日東伊豆病院 塩田 美佐代 - 各病院の実践報告・質疑
元東京北社会保険病院 /東京ベイ・浦安市川医療センター 風間 敏子 - 各病院の実践報告・質疑
竹田総合病院 須田 喜代美 - 各病院の実践報告・質疑
組合立 諏訪中央病院 名取 通夫 - 各病院の実践報告・質疑
ＪＡ長野厚生連佐久総合病院 山田 ひろみ - 経鼻栄養チューブ誤挿入防止のための指針
国立病院機構熊本医療センター臨床研究部長
(熊本大学大学院医学教育部外科再建医学講座客員教授) 芳賀 克夫 - 推奨対策に対してのQ＆A
東北大学医学部付属病院 藤盛 啓成
目標3b：危険手技の安全な実施（中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の順守）
- 推奨事項の説明
東北大学大学院医学系研究科 宮田 剛 - CVトレーニングおよびサーベイの試み
社会保険中京病院 露木 幹人
目標5：医療機器の安全な操作と管理
- 医療機器の管理について
日本臨床工学技士会 本間 崇
資料 - 輸液・シリンジポンプの管理方法について
日本臨床工学技士会 髙木 政雄
資料 - 行動目標５b：人工呼吸器の安全管理
日本臨床工学技士会 佐藤 景二
資料 - 輸液・シリンジポンプの教育方法について
武蔵野赤十字病院 杉山 良子 - 各施設における成功事例
前橋赤十字病院 笹原 啓子 - 各施設における成功事例
広島赤十字・原爆病院 山光 康子 - 各施設における成功事例
五所川原市立西北中央病院 臨床工学技士 小野 俊輔 - 各施設における成功事例
市立伊丹病院 臨床工学技士 北尾 学 - 各施設における成功事例
協立総合病院 臨床工学技士 近藤 孝雄
目標6：急変時の迅速対応
- 行動目標6：急変時の迅速対応 Rapid Response Systems & Medical Emergency Teams
獨協医科大学越谷病院救命救急センター長 池上 敬一
資料 - 急変時対応の教材設計とファシリテーションの実際
獨協医科大学越谷病院看護部副看護部長 浅香 えみ子
資料 - 行動目標6：急変時の迅速対応 KKRシミュレーション･ラボセンター、 虎の門病院における取り組み
国家公務員共済組合連合会シミュレーションラボセンター 荒井 直美
資料
目標7：事例要因分析から改善へ
- M&M conference (Morbidity&Mortality)
国立保健医療科学院 種田 憲一郎
資料 - 改善プロジェクトの基本的考え方・進め方
(株)竹中工務店 井上 則雄
資料 - 組織横断的なチームによる事例要因分析から改善へ ２年間の取り組みから
自衛隊中央病院 亀中 和恵 - 取り組み事例紹介
協立総合病院 寺澤 一美 - 当院における事例分析 誤嚥事例分析から対策まで・・・
中頭病院 長濱 ゆかり
目標8：患者・市民の医療参加
- 行動目標8 患者･市民の医療参加
山内 桂子
資料 - 患者教育用ＤＶＤ視聴による転倒転落防止活動
飯塚病院 井上 文江
資料 - こども病院における患者家族を対象とした 安全フォーラムの開催
神奈川県立こども医療センター 伊藤 清子 - 「お薬手帳」を活用しましょう
パートナーシッププログラム 飯島 久子
資料 - 患者図書館のつくり方
東邦大学医学メディアセンター 山口 直比古
資料 - 「医療情報コーナー」からスタートして 患者図書室をめざす取り組み
横浜市立市民病院 平井 純子 - 患者図書コーナー設置にむけて
春日部市立病院 小野 まゆみ - 鹿児島医療センターの取り組み
鹿児島医療センター 東 幸代 - 栗原市立栗原中央病院の取り組み
栗原中央病院 渡邊 和子
資料 - 地域の取り組み紹介
神奈川県看護協会 安井 はるみ
資料